Øvrige indberetninger

Lægemiddelstyrelsen

Support: +45 4488 9595

Felter markeret med en stjerne (*) er obligatoriske. Vi opfordrer dog til, at du udfylder så mange ikke-obligatoriske felter som muligt. Det vil lette vores vurdering af indberetningen.

Hvilken type indberetning drejer det sig om? *

Mistanke om miljøproblem (f.eks. forurening af vandmiljø)
Mistanke om problemer med restkoncentrationer af lægemiddel i animalske fødevarer
Bivirkning(er) hos dyr i forbindelse med klinisk forsøg
Andet

Beskriv

Jeg er: *

Dyrlæge
Sponsor/investigator for et klinisk forsøg i dyr
Andet

Beskriv

Kontaktoplysninger

Navn *

Telefonnummer

E-mail *

Har du informeret medicinalfirmaet om hændelsen? *

Må dine kontaktoplysninger deles med medicinalfirmaet i tilfælde af supplerende spørgsmål? *

Mistænkt lægemiddel/Mistænkte lægemidler

Oplysninger om lægemidlet/lægemidlerne involveret i hændelsen. Der kan være mere end ét mistænkt lægemiddel.

Handelsnavn/Aktiv substans * Hvis handelsnavn er ukendt, skriv da aktiv substans. Hvis flere mistænkte lægemidler, så skriv således: 1) Handelsnavn/aktiv substans1, 2) handelsnavn/aktiv substans2 etc.

Hændelsen

Beskriv hændelsen så detaljeret som muligt * Beskriv hvad der er sket, og angiv så præcise tidslinjer som muligt.

Øvrige oplysninger

Vedhæft her øvrige relevante dokumenter som f.eks.; laboratorieundersøgelser, obduktions- eller forsøgsrapporter, billeder, forklaringstekster mv.

Vedhæftet

File generation

MailConfiguration

GoPro