Ansøgning om dosisdispensering

Adresseopslag

Javascript

Vær opmærksom på, at der er op til to ugers sagsbehandlingstid. Det er ikke muligt at få hastebehandlet sin sag ved at kontakte os telefonisk eller på mail.

Søger du som apotek, privatperson eller læge?

Apotek
Privatperson
Læge

Oplysninger om apotek eller læge der ansøger

Fulde navn på den dosisansvarlige

Apotek, der skal udlevere den dosispakkede medicin *

Cvr. nr. på apotek, der skal udlevere den dosispakkede medicin *

Navn på praktiserende læge Skal kun udfyldes, hvis du som praktiserende læge søger på vegne af en patient

Cvr. nr. på praktiserende læge Skal kun udfyldes, hvis du som praktiserende læge søger på vegne af en patient

Oplysninger om personen der ansøges til

Fulde navn på personen der søges til *

Personens cpr. nr. *

Den ansøgte dosisdispenseringsperiode skal være mere end 4 uger og kan højest være 3 måneder. Perioder under 4 uger skal ikke ansøges hos Lægemiddelstyrelsen.

Startdato for den ansøgte dosisdispenseringsperiode

Slutdato for den ansøgte dosisdispenseringsperiode (der kan kun vælges 3 måneder fra startdatoen)

Hvorfor skal borgeren have dosispakket medicin* Forklar, hvorfor borgeren skal have dosispakket medicin. Det kan fx være fordi, borgeren ikke selv kan administrere sin medicin forsvarligt, og der derfor er risiko for at borgeren fejlmedicinerer sig selv.

Begrundelse for at dosisdispenseringsperioden skal udvides * Forklar, hvorfor borgeren er forhindret i at hente sin medicin på apoteket i den ansøgte periode.

Telefonnummer, hvis vi har yderligere spørgsmål til din ansøgning

Udtalelse fra læge, hvis du søger som patient

Vedhæftet

File generation

MailConfiguration

GoPro