Henvendelser om dosisdispensering

Adresseopslag

Oplysninger om ansøger

Navn på den dosisansvarlige

Apotek, der skal udlevere den dosispakkede medicin *

Cvr. nr. på apotek, der skal udlevere den dosispakkede medicin *

Navn på praktiserende læge Skal kun udfyldes, hvis du som praktiserende læge søger på vegne af en patient

Cvr. nr. på praktiserende læge Skal kun udfyldes, hvis du som praktiserende læge søger på vegne af en patient

Oplysninger om personen der ansøges til

Fulde navn på personen der søges til *

Personens cpr. nr. *

Start- og slutdato for den ansøgte dosisdispenseringsperiode * Den ansøgte dosisdispenseringsperiode skal være mere end 4 uger og kan højest være 3 måneder. Perioder under 4 uger skal ikke ansøges hos Lægemiddelstyrelsen.

Begrundelse for at dosisdispenseringsperioden skal udvides * Begrundelsen skal kunne karakteriseres som værende af særlige omstændigheder. Ferie er i sig selv fx ikke nok. Der skal være risiko for at patienten fejlmedicinerer sig selv eller ikke kan administrere sin medicin forsvarligt hvis ikke det er dosispakket

Udtalelse fra læge, hvis du søger som patient

Vedhæftet

GoPro

File generation

MailConfiguration