Indberetning af hændelse med medicinsk udstyr for borgere og pårørende

Information om borger/patient eller pårørende

Angiv venligst om du er borger/patient eller pårørende *

Oplysninger om borgeren/patienten

På denne side har du mulighed for at indsætte personoplysninger om vedkommende, som har været udsat for hændelsen. Oplysningerne bruges eksempelvis til at Lægemiddelstyrelsen kan indhente supplerende oplysninger. Lægemiddelstyrelsen orienterer borgeren/patienten via digital post om vores registrering og om vedkommendes rettigheder i forhold til persondataloven. Bemærk, at du ikke som udgangspunkt er part i sagen, og derfor har du ikke ret til at få information om sagens udfald.

Bør kun oplyses såfremt det er relevant for sagen.
Borgerens/patientens køn

Følgende kontaktinformationer bliver kun brugt for at kunne vejlede borgeren/patienten og/eller for at få flere oplysninger i forbindelse med hændelsesindberetningen hvis nødvendigt. Oplysningerne videregives ikke til fabrikanten. De behandles udelukkende af Lægemiddelstyrelsen eller af anden relevant myndighed.

Eksempelvis helbredsoplysninger, som kan have forårsaget eller have været medvirkende til hændelsen.

Dine informationer

På denne side har du mulighed for at udfylde oplysninger om dig som indberetter. Dine oplysninger vil eksempelvis blive benyttet til at Lægemiddelstyrelsen kan indhente supplerende oplysninger eller kontakte dig vedrørende hændelsen. Bemærk, at det er frivilligt om du ønsker at udfylde disse informationer. Dine informationer bliver ikke delt med andre end Lægemiddelstyrelsen eller en anden relevant myndighed.

Bør kun oplyses såfremt det er relevant for sagen.
Køn
Eksempelvis helbredsoplysninger, som kan have forårsaget eller have været medvirkende til hændelsen.