Kontaktoplysninger

På denne side bedes du oplyse, hvem Lægemiddelstyrelsen eller fabrikanten af det medicinske udstyr kan kontakte, hvis der er behov for yderligere oplysninger om hændelsen

Kontaktperson navn* Kontaktperson kan være den sundhedsperson, som har overværet hændelsen, eller det kan være en anden person på hospitalet/institutionen, som kan besvare spørgsmål om hændelsen eller det medicinske udstyr.

Evt. reference nr.

Hospital eller sundhedsinstitution

Afdeling (hvis relevant)

Kontaktpersons e-mail*

Bekræft e-mail*

Kontaktpersons telefon*

Hvis du som udfylder denne formular er forskellig fra kontaktpersonen ovenfor, venlist oplys dit navn og e-mail som indberetter.

Indberetters navn

Indberetters e-mail